「实支实付」的手术费用 为什麽无法全额理赔?专家:关键在 1 要点!

【我们想让你知道】

每次讲到医疗险都一定会提到「实支实付」,「实支实付」主要是保障健保不给付的自费支出项目,且实际支出多少,保险公司就会理赔多少,但也有额度的限制。而且并不是在额度内就都会理赔,有 3 项条款必须注意…

文 / Money 钱

「实支实付」在保险额度内都会理赔吗?

出院不久的网友问:请问,投保实支实付险,只要在保险额度内都会理赔吗?我不久前在医院动了自费手术,花了 31,500 元,并没有超出保额,但保险公司为何才理赔 22,000 元呢?

「动什麽手术」决定实支实付险理赔上限

保经大仁答:
实支实付险主要理赔健保不给付的「自费支出」,实际支出多少,保险公司实付多少。例如自费额度 10 万元,保险公司就得理赔 10 万元。但实际上,实支实付险的理赔不是包山包海,还得看保单条款以及花费的项目,才能判断是否全额理赔。以本案为例,该名网友实际支出的手术费用为31,500 元,但保险公司核定金额只有 22,000 元。经查询,这名被保险人所投保的实支实付,对於「手术费用」的额度有 55,000 元。照理来说,如果支出 31,500 元,应该是可以全额理赔。那麽问题出在哪里呢?

原因就出在「手术费用」的条款,实支实付对於「手术费用」目前有 3 种条款:
第 1 种:依照手术项目的「百分比率」理赔
第 2 种:依照「手术限额」理赔
第 3 种:「单一项目限额」理赔

我们以第 1 种条款来说明。所谓「依照手术项目的百分比率理赔」简单来讲,就是先看「动什麽手术」,再去对照这个手术的「百分比率」,接着用「手术费额度」去乘以「百分比率」,得出最後可以理赔的上限。觉得很复杂吗?没关系,带你顺一遍就知道了。被保险人的实支实付手术费用限额为 55,000 元,手术为「肛门篓管切除手术」。首先,查出该手术的百分比率为 40%,然後用手术费用限额的 55,000 元乘上 40%,得出 22,000 元,这个金额就是手术费用能理赔的最高上限。假设你所动的手术费用是 15,000 元,那麽实支实付最高就是理赔 15,000 元,因为在 22,000 额度内可以理赔。但如果你的花费是 31,500 元,已经超过 22,000 元的额度,就只能够以最高上限去做理赔。不过这只是第 1 种条款的算法,如果申请理赔的计算方式是第 2 或第 3 种条款,可能有机会理赔到全部额度,但一切都要看每张保单的条款而定。

实支实付理赔项目

1. 病房费用:给付范围包括病房费、膳食费、护理费等。
2. 医疗费用:医师指示用药、血液或血浆、挂号费及证明文件、来往医院之救护车费或特殊材料(例如心脏支架)等。
3. 手术费用:因生病手术时所产生的费用。

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    (图:shutterstock,仅为示意 / 责任编辑:Winny;内容纯属参考,并非投资建议,投资前请谨慎为上)

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